¿Son compatibles la degeneración macular y la cirugía de cataratas?

Diferencias entre las cataratas y la DMAE

La catarata asociada a la edad es el primer motivo de ceguera en la población mundial, mientras que la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la principal causa de discapacidad visual grave en las personas mayores de 65 años en los países industrializados.¹ Con frecuencia ambas enfermedades progresivas coexisten en la misma persona.¹

La catarata es una opacificación del cristalino o de su cápsula (membrana transparente que lo recubre) que impide el paso de la luz hasta la retina. Aunque puede aparecen a cualquier edad, incluso en la infancia, es predominantemente una enfermedad de la población anciana. Puede ser bilateral y de gravedad variable. Su progresión puede durar años, pero en sus etapas finales (cuarta o quinta década) la catarata “madura” y el cristalino es totalmente opaco, de manera que la actividad diaria del paciente se ve seriamente comprometida.²

En las primeras fases de su evolución, la catarata puede tratarse con gafas refractivas. Sin embargo, cuando interfieren gravemente la visión, puede ser necesario recurrir a la cirugía, que consiste en la extirpación quirúrgica del cristalino opaco, sustituyéndolo por diversos tipos de lentes intraouclares. Los resultados de esta cirugía son generalmente satisfactorios.^1,2

Por su parte, la DMAE es una enfermedad ocular progresiva que afecta a la zona central de la mácula lútea, situada en el fondo del ojo y responsable de la captación de los deta-lles finos y de la resolución de las imágenes.³ En una primera fase se denomina DMAE seca, y se producen unos depósitos lipoproteicos llamados drusas que causan deterioro de la mácula y de la visión central.⁴

Entre un 15%-20% de los casos puede evolucionar a la llamada DMAE húmeda, en la que se produce la proliferación de vasos sanguíneos en la mácula, que acaban formando una cicatriz en forma de disco que es responsable de la aparición de una mancha negra en la parte central de las imágenes.³

Aunque no existe tratamiento para la DMAE seca, más allá de medidas higiénico dietéticas de prevención, la DMAE húmeda puede tratarse con inyecciones intravítreas de agentes anti-angiogénicos que bloquean la acción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que es el responsable de la aparición de nuevos vasos sanguíneos. Los resultados de esta terapia consiguen hacer más lenta la progresión de la enfermedad, incluso pueden llegar a detenerla.^1,3,5

Se calcula que alrededor del 74% de las personas mayores de 65 años que padecen disca-pacidad visual tienen cataratas y degeneración macular.⁶ A pesar de su coexistencia frecuente, se trata de dos patologías distintas, si bien es cierto que comparte muchos de los factores de riesgo que las desencadenan como el tabaquismo y la alimentación, lo que podría provocar su progresión simultánea. Además, la inflamación es un factor de progresión de la DMAE, a la vez que una consecuencia de la cirugía de cataratas. La sustitución del cristalino por una lente artificial podría asociarse con una mayor exposición dela mácula a los rayos ultravioleta, también asociados a la progresión de la DMAE.^7,8

¿Qué debe considerarse antes de operar de cataratas si se padece degeneración macular?

En los pacientes con DMAE, la presencia de cataratas empeora su deterioro visual a la vez que dificulta la evaluación fiable de la mácula mediane tomografía de coherencia óptica. Por lo que, aunque algunos autores sugieren que la cirugía de cataratas aumenta el riesgo de progresión de DMAE⁷, esta intervención proporcionaría beneficios visuales a estos pacientes al mejorar su agudeza visual.^1,6,9

Un aspecto clave es el momento de realizar la cirugía de cataratas, especialmente en los pacientes con DMAE húmeda. Muchos autores sugieren que sería razonable posponerla si se teme una exacerbación de la degeneración macular, para evitar el efecto de la respues-ta inflamatoria de la cirugía.^6,8

A la hora de considerar la cirugía de cataratas en pacientes con DMAE húmeda, puede ser conveniente programarla tras un periodo preoperatorio libre de exudación suficientemente largo. La literatura considera que tras 6 meses de terapia anti-VEGF las lesiones maculares podrían estar suficientemente controladas, incluso en algunos ensayos clínicos el tiempo medio transcurrido desde la primera inyección intravítrea hasta la cirugía fue de 14 meses (ANCHOR y MARINA).⁹

También se han realizado estudios que analizan las comorbilidades no ópticas en estos pacientes. Por una parte no se ha encontrado que los antihipertensivos y las estatinas se asocien con la progresión de la DMAE, mientras que se considera que los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios tienen un riesgo teórico de exacerbar la DMAE húmeda.⁸

En cuanto a las inyecciones intravítreas con anti-VEGF, muchos autores recomiendan que, si es posible, se programen en las semanas previas a la cirugía de cataratas, incluso durante el momento de la intervención, ya que parece reducir el riesgo de activar la lesión neovascular corioidea.⁹

¿La cirugía de cataratas empeorará la DMAE?

La compatibilidad de la cirugía de cataratas con la degeneración macular relacionada con la edad (AMD) es un tema de debate. Los estudios sugieren una posible asociación entre la cirugía de cataratas y un mayor riesgo de progresión y desarrollo de la DMAE.⁶ Sin embargo, la mayoría de los estudios han encontrado que esta asociación es insignificante⁶, mientras que algunos apuntan a que la cirugía de cataratas mejora la función visual de corta y larga distancia en la mayoría de los pacientes de DMAE húmeda en tratamiento con anti-VEGF, sin empeorar la degeneración macular.¹

Para otros autores, la respuesta es clara: la cirugía de cataratas no causa progresión o empeoramiento de la DMAE húmeda. Sin embargo, es importante ajustar el momento de su realización en función de las necesidades de los pacientes. Para estos autores no hay justificación para posponer la cirugía de cataratas en los pacientes que la requieran, una vez que hayan alcanzado la mácula seca.⁸

Referencias:

1. Tang HY, Rosén M, Granstam E. Cataract surgery in neovascular AMD: impact on visual acuity and disease activity. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):276. doi:10.1186/s12886-023-03028-7.
2. Nizami AA, Gurnani B, Gulani AC. Cataract. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2024. Accessed May 16, 2024. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539699/.
3. Fabre M, Mateo L, Lamaa D, et al. Recent Advances in Age-Related Macular Degenera-tion Therapies. Molecules. 2022;27(16):5089. doi:10.3390/molecules27165089.
4. Galindo-Camacho RM, Blanco-Llamero C, da Ana R, et al. Therapeutic Approaches for Age-Related Macular Degeneration. Int J Mol Sci. 2022;23(19):11769. doi:10.3390/ijms231911769.
5. Thomas CJ, Mirza RG, Gill MK. Age-Related Macular Degeneration. Med Clin North Am. 2021;105(3):473-491. doi:10.1016/j.mcna.2021.01.003.
6. Anggarini DW. ASSOCIATION BETWEEN CATARACT SURGERY AND AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION: A SYSTEMATIC REVIEW. Journal of Advanced Research in Medical and Health Science (ISSN 2208-2425). 2023;9(3):63-67. doi:10.53555/nnmhs.v9i3.1588.
7. Joshi GP, Beck DE, Emerson RH, et al. Defining new directions for more effective ma-nagement of surgical pain in the United States: highlights of the inaugural Surgical Pain CongressTM. Am Surg. 2014;80(3):219-228.
8. TKaresvuo P, Elbaz U, Achiron A, Hecht I, Kaarniranta K, Tuuminen R. Effect of cataract surgery on wet age-related macular degeneration activity. Acta Ophthalmol. 2022;100(1):e262-e269. doi:10.1111/aos.14864.
9. Mehta H. Management of Cataract in Patients with Age-Related Macular Degeneration. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(12):2538. doi:10.3390/jcm10122538.

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