EMBARAZO EN MUJERES CON HEMOFILIA Y PORTADORAS

La hemofilia es una enfermedad hereditaria que afecta a la coagulación de la sangre y se debe principalmente a deficiencias en ciertas proteínas  que participan en el proceso de la coagulación sanguínea (los llamados factores de coagulación)^1,2. Debido a esto, las personas con hemofilia, presentan episodios hemorrágicos más prolongados, particularmente en los tejidos profundos, como los músculos y las articulaciones^3,4. En función del factor de coagulación afectado, se clasifican en 3 tipos de hemofilia:

• Hemofilia A: es el más común y se produce por una deficiencia del factor VIII de coagulación^1,2
• Hemofilia B: se debe a una deficiencia del factor IX^1,2
• Hemofilia C: debida a deficiencias en el factor XI; es la variante menos común^1,2

Aunque afecta principalmente a los hombres, también puede haber mujeres con hemofilia y portadoras de la enfermedad, lo que puede afectar de manera significativa en algunas etapas de la vida de la mujer, como el embarazo. Estas mujeres pueden presentar sangrados intensos durante el embarazo, el parto e incluso en el periodo de postparto. Estos sangrados durante el embarazo pueden ser peligrosos tanto para la madre como para el bebé, aumentando el riesgo de aborto espontáneo.

Si además el niño hereda la hemofilia, pueden verse afectados desde el nacimiento, siendo de especial atención el riesgo de hemorragias intracraneales.

Genética de la hemofilia

La herencia de la hemofilia A se encuentra ligada al cromosoma X (cromosoma ligado al sexo), siendo de carácter recesivo que afecta principalmente a los hombres, mientras que las mujeres con hemofilia se pueden ver afectadas por la enfermedad incluso teniendo un solo gen afectado, es decir, las portadoras pueden ser también hemofílicas leves si el cromosoma X afectado es el dominante y producen menos nivel de FVIII. De esta manera, una mujer portadora tiene un 50% de probabilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos. Por eso, aunque la mujer puede no presentar síntomas debido a la presencia de un segundo cromosoma X que aporta un gen sano para compensar la presencia del gen defectuoso en el otro cromosoma X, los varones presentarán la enfermedad si está afectado el único cromosoma X que tienen. ^2,5

Los hombres con hemofilia transmitirán de manera inevitable este gen a sus hijas al aportar su cromosoma X, mientras que sus hijos varones no heredarán esta mutación^2,5. La gravedad de la hemofilia se clasifica en función de los niveles basales de FVIII endógeno:

• Pacientes sin hemofilia A: (20-150 UI/dL) ⁶
• Hemofilia leve: (5 a <40 UI/dL) ⁶
• Hemofilia moderada: (1-5 UI/dL) ⁶
• Hemofilia grave: (< 1 UI/dL) ⁶

Manejo del embarazo en mujeres portadoras o con hemofilia

El embarazo conlleva una serie de cambios en la hemostasia que tienen como objetivo disminuir el riesgo de hemorragias durante el parto y el puerperio. En el caso de una mujer con hemofilia o con antecedentes de trastornos hemorrágicos es importante conocer los niveles de FVIII durante el embarazo, ya que unos niveles bajos conllevan un mayor riesgo de hemorragias y complicaciones. ^4,7

El asesoramiento genético ofrece múltiples beneficios, ya que permite a las mujeres comprender las implicaciones de ser portadoras y explorar las opciones disponibles para el diagnóstico prenatal. Esto ayuda a reducir la ansiedad y a tomar decisiones informadas. Además, una supervisión médica cuidadosa durante el embarazo puede contribuir a lograr resultados positivos tanto para la madre como para el recién nacido.

El control del sangrado durante el parto requiere una planificación cuidadosa, controlando continuamente los signos vitales y el estado hemorrágico de la madre. Es fundamental estar preparado para responder a una posible situación de emergencia, incluyendo la disponibilidad de reservas de glóbulos rojos y otros tratamientos específicos.

La vigilancia de la madre debe continuar después del parto para detectar y tratar posibles hemorragias asegurando un seguimiento adecuado y continuando con la atención necesaria si fuera preciso.

¿Cómo reducir el riesgo de transmisión de la hemofilia en un embarazo?

Actualmente las mujeres portadas pueden saber, a través de técnicas reproductivas avanzadas, si van a transmitir el gen de la hemofilia a sus hijos. ^10,11 A la hora de tener hijos, las mujeres portadoras de hemofilia pueden optar por diferentes opciones para asegurarse de que no transmiten la enfermedad a su descendencia:

Pruebas genéticas preimplantacionales: permiten detectar el gen de la hemofilia en los embriones antes de la implantación. Esta técnica se realiza durante un procedimiento de fecundación in vitro para seleccionar los embriones sanos para la implantación. Hay que destacar que esta técnica sólo será válida en mujeres portadoras, es decir, con una sola copia mutada. En el caso de mujeres con hemofilia, es decir, con ambos cromosomas X afectados, todos los embriones heredarían una copia afectada. ^10,11

Técnicas de fertilización in vitro, como la donación de óvulos en la que se recurre a  óvulos de una donante que no presente el gen de la hemofilia¹⁰, o la selección de espermatozoides con el cromosoma X para garantizar el nacimiento de una niña (aunque podría ser portadora). ¹²

Referencias:

1. Pacheco LD, Saade GR, James AH. Von Willebrand Disease, Hemophilia, and Other Inherited Bleeding Disorders in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2023;141(3):493. doi:10.1097/AOG.0000000000005083
2. López-Arroyo JL, Pérez-Zúñiga JM, Merino-Pasaye LE, Saavedra-González A, Alcivar-Cedeño LM, Álvarez-Vera JL, et al. Consenso de hemofilia en México. Gac Med Mex. 2021;157(91). doi:http://dx.doi.org/10.24875/GMM.M20000451
3. Quintana Paris L. Foundations of hemophilia and epidemiology. Blood Coagulation & Fibrinolysis. 2023;34:S35. doi:10.1097/MBC.0000000000001222
4. Lata I, Gupta A, Saxena D, Rekhi A, Sahu S. Management of pregnant female with Haemophilia-A: A case report. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2022;11(9):5683. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2351_21
5. Khuntdar BK, Patra KK, Sau M, Madhwani KP. An observational study of haemophilia patients attending a tertiary care centre in West Bengal. Asian Journal of Medical Sciences. 2022;13(4):90-97. doi:10.3126/ajms.v13i4.40896
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7. Lim HI, DeSancho MT. Management and outcomes of mild hemophiliacs and hemophilia carriers during pregnancy and peripartum period: a hemophilia treatment center experience in the United States. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2022;35(25):9759-9764. doi:10.1080/14767058.2022.2051699
8. Punt MC, Aalders TH, Bloemenkamp KWM, et al. The experiences and attitudes of hemophilia carriers around pregnancy: A qualitative systematic review. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1626-1636. doi:10.1111/jth.14825
9. Ebtisam Bakhsh. Impact of Replacement Therapy on Pregnancy Outcomes in Hemophilia Carriers: A Historical Cohort Study in Saudi Arabia. SciSpace - Paper. Published online May 11, 2024. doi:10.3390/life14050623
10. Lalezari S, Barg AA, Dardik R, et al. Women with Hemophilia: Case Series of Reproductive Choices and Review of Literature. TH Open. 2021;05(02):e183-e187. doi:10.1055/s-0041-1730036
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